01研究背景
全膝关节置换术（TKA）和围手术期技术的持续改进，使其能够转移到适合患者的非卧床环境。成功的非卧床TKA取决于手术和麻醉相关的疼痛和副作用最小从而加速恢复。局部麻醉药是多模式疼痛管理的核心组成部分，该模式旨在减轻术后疼痛，减少副作用，以促进康复。然而，传统的局部麻醉药受到镇痛持续时间短的限制。布比卡因脂质体（LB）可延长布比卡因的局部释放时间，从而延长局部疼痛控制的持续时间。LB局部浸润镇痛（LIA）通常安全且耐受性良好，可延长术后镇痛时间，从而改善疼痛管理并减少阿片类药物的需求。
PILLAR研究（一项4期、多中心、随机、双盲、平行对照试验，NCT02713490）的目的为评估在TKA患者中使用和不使用LB的局部浸润镇痛的疗效和安全性。前期研究结果表明，与无LB的LIA相比，布比卡因脂质体局部浸润镇痛在12-48h的疼痛评分、0-48h和0-72h（或出院）的阿片类药物消耗、48-72h无阿片类物质患者的比例（或出院时）以及48h内首次抢救阿片类药物的时间具有统计学意义和临床意义的改善。
本篇研究表明与单独使用盐酸布比卡因相比，布比卡因脂质体266mg联合盐酸布比卡因显著降低阿片类药物需求和疼痛强度，并显著改善全膝关节置换术后0-24h的满意度和出院准备度。对需要提前出院的患者比较适用布比卡因脂质体联合盐酸布比卡因进行局部浸润镇痛。
02研究方法
2.1 纳入与排除标准
1）纳入标准：
拟行退行性膝关节骨性关节炎在脊髓麻醉下进行全膝关节置换术（TAK）的成年患者；
男性或女性；
ASA 分级为Ⅰ-Ⅲ级。
2）排除标准：
妊娠期患者；
严重肾或肝损害、合并可能影响术后康复的合并症；
BMI>44 kg/m2。
2.2 分组方式将139例退行性膝关节骨性关节炎在脊髓麻醉下进行全膝关节置换术（TAK）的成年患者随机分为布比卡因脂质体组和对照组，两组患者均采用标准镇痛方案。骨水泥注入前后给予试验药物：
布比卡因脂质体组（n=70）：布比卡因脂质体266mg/20mL +0.5%盐酸布比卡因20mL（每次注射1-1.5ml）；
对照组（n=69）：单独使用0.5%盐酸布比卡因20mL；
2.3 标准镇痛方案
术前：4 小时内均使用对乙酰氨基酚1000mg、塞来昔布200mg和普瑞巴林300mg和静脉注射氨甲环酸1000mg；
术中：芬太尼或芬太尼类似物；
术后：口服对乙酰氨基酚（975-1000mg/8h，最大3000mg/d）,口服塞来昔布(200mg/12h)，直至出院。可根据需要口服救援性阿片类镇痛药速释羟考酮（根据需要每10mg/4 h），若不能口服药物，可静脉注射吗啡2.5-5mg或氢吗啡酮0.5-1mg。
2.4 观察指标
1）术后24h内无阿片类治疗的患者比例；
2）术后阿片类药物总消耗量（口服吗啡mg当量换算）；
3）VAS疼痛评分的曲线下面积（AUC0-24）；
4）对疼痛治疗满意的患者比例（满意度是使用镇痛总体益处评分问卷的满意度域来衡量的：“您在过去24小时内对疼痛治疗的满意度如何？”[0=不满意，4=非常满意]）
5）符合MPDSS标准出院患者的比例，下床活动、起立行走试验的比例。
2.5 统计分析方法采用CMH检验分析无阿片类使用患者的比例；采用方差分析分析AUC0-24、0-24h的阿片类药物总消耗量、起立行走试验的比例；使用logistic回归分析患者满意度、术后12小时内出院准备就绪的患者百分比以及MPDSS评分为2的患者百分比；使用描述性统计不良事件发生率。
03研究结果
3.1 患者一般资料
患者一般资料显示：
患者平均年龄为66岁，59.0%为女性，87.8%为白人。
大多数患者为ASA分级Ⅱ级（61.2%）或Ⅲ级（35.3%），平均VAS评分为1.90[范围0-10]。 平均手术时间为1.5小时[范围0.6-3.4]，分别有84.2%和44.6%的患者使用止血带和引流管。
术中最常用的药物是芬太尼（63.3%），其次是枸橼酸芬太尼（1.4%）。
表1 患者基本资料
3.2 24小时内疗效数据
与对照组相比，布比卡因脂质体组在术后24h内需要阿片类药物补救治疗的比例降低了16%（17.1% vs 1.4%；RR=0.085；95%[CI] 0.011-0.633）;在需要阿片类镇痛的患者中，布比卡因脂质体组显著减少了术后0-24h的阿片类药物总消耗（3.5mg vs 38.5mg，P=0.0009），术后24h内阿片类药物用量节俭比例高达91%；布比卡因脂质体组在术后24h内的疼痛强度显著降低（AUC0-24, 98.5 vs 121.6，P=0.0142），整体疼痛强度降低了19%。
图1 术后阿片类药物需求和疼痛评分 布比卡因脂质体组术后12h内患者出院准备率明显高于对照组（42.9% vs 27.5%，P=0.0499）;布比卡因脂质体组的患者对疼痛治疗感到满意比例显著高于对照组（84.6% vs 69.2%，P=0.0306）。
图2 患者(A)术后12小时内出院比例 和(B)疼痛满意度 术后24小时内，布比卡因脂质体组行走评分为2分（2=步态稳定/无头晕）的患者占比为42.9%，对照组为52.2%，两组之间无显著差异（P=0.3143）。在起立行走试验中，两组间无显著差异（77.0s vs 65.6s；P=0.3964）。
3.3 24小时内安全性数据
安全性数据显示：
布比卡因脂质体组治疗后出现的AE（TEAE）发生率为45.7%，对照组为43.5%，无统计学意义。
无因TEAE而停止给药的患者，也为严重不良事件。
最常见的TEAE是恶心、头晕和呕吐。
表2 术后24小时内TEAEs 发生率
04研究结论
在接受全膝关节置换术的患者中，布比卡因脂质体266 mg/20 mL联合0.5%盐酸布比卡因20 mL用于局部浸润镇痛，降低术后24h内的19%疼痛强度，减少阿片类药物的需求高达91%，提高患者满意度，并在术后24h内提高准备出院的患者比例。手术后的这些早期改善在非卧床TKA环境中可能特别重要，并且在需要阿片类药物保留临床策略的情况下尤其重要。
01本研究的意义
早期预后可使患者早日下床活动和功能性锻炼，全膝关节置换术（TKA）为创伤性较大手术并产生重度疼痛，所以影响患者的早期预后，多模式镇痛采用不同药物进行镇痛例如NSAIDS药物和对乙酰氨基酚，从而减少阿片类药物的使用。成功的非卧床TKA取决于手术和麻醉相关的疼痛和副作用最小从而加速恢复。局部麻醉药是多模式疼痛管理的核心组成部分，该模式旨在减轻术后疼痛，减少副作用，以促进康复。然而，传统的局部麻醉药受到镇痛持续时间短的限制。布比卡因脂质体（LB）可延长布比卡因的局部释放时间，从而延长局部疼痛控制的持续时间，研究表明可持续72h。LB局部浸润镇痛（LIA）通常安全且耐受性良好，可延长术后镇痛时间，从而改善疼痛管理并减少阿片类药物的需求。布比卡因脂质体在发挥作用时逐渐释放可缓解全膝关节置换术术后的疼痛。
02后续研究空间
增加样本量；
可增加观察指标（例如24h内的观察指标）；
可研究单独布比卡因脂质体对比0.5%盐酸布比卡因在手术患者中的研究；
可研究不同稀释浓度的布比卡因脂质体局部浸润用于全膝关节置换术早期预后的影响。