当射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）或射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）合并房颤时，该如何处理，Circulation发表的综述给出解答。

十大要点

1.50%以上的HFpEF/HFrEF患者会发生房颤，具有重要的预后和功能意义。

2.尽管房颤和心衰常常合并存在，但关于HFpEF/HFrEF合并房颤的许多基本问题，现有的病理生理学知识和临床试验证据仍无法解答。在HFrEF患者中，房颤通常发生在以下两种情况下：心动过速介导的心肌病或心肌病引起的继发性房颤。

3.如果心动过速性心肌病患者进行了药物治疗和心率控制后，仍存在心衰症状，则应使用抗心律失常药物或导管消融来控制心律。导管消融仍然是维持窦性心律最有效的措施。

4.对于合并HFrEF的继发性房颤患者，如果进行药物治疗后，仍有持续症状，则导管消融与改善功能结局相关，有关死亡率降低的数据相互矛盾。

5.在合并阵发性房颤的HFrEF患者中，β受体阻滞剂仍有效。在合并永久性房颤的HFrEF患者中β受体阻滞剂或可降低心率控制的疗效。

6.所有合并房颤的心衰患者均应使用直接口服抗凝剂（DOACs）而非抗血小板药物进行抗栓治疗。

7.对于合并房颤的HFrEF患者，如果心率控制非常难，且并未选择肺静脉隔离，则应进行房室结消融和心脏再同步化治疗（CRT）。对于进行CRT治疗的宽QRS波心动过速患者，房室结消融或有助于优化CRT治疗。

8.房颤可引起心房二尖瓣反流和三尖瓣反流。对于新近发作的房颤，心律控制或有助于减少反流。

9.HFpEF与心房顺应性降低、心房心肌病和进行性房颤高风险相关。许多症状性房颤患者和射血分数保留患者有隐匿性HFpEF，这种情况经常不被识别，是除房颤外其他症状的独立预测因素。

10. 目前尚无证据证实，导管消融在HFpEF合并房颤患者中的疗效如何，尚需专门的随机对照试验验证。

房颤血流动力学和左房功能与心衰的关系

房颤经常与不良左心房重构相关，或反映潜在的左心房心肌病过程（在心衰对左心室的病理学影响以外）。左房功能障碍和房颤与心衰相关的血流动力学机制，如图1所示。

图1 左房功能障碍和房颤与心衰相关的血流动力学机制

HFrEF合并房颤的治疗

1.一般治疗

HFrEF患者的新发房颤与心衰住院和死亡风险相关，甚至会高于已知合并永久性房颤的HFrEF患者。这提示新发房颤或与心衰和容量状态恶化相关。利尿剂可改善充血患者的血流动力学状态，改善患者的心房功能。动态的容量管理可降低心衰住院风险，但对房颤的影响尚未明确。

在HFrEF合并房颤的患者中，减重或有助于降低房颤复发，但尚缺乏专门的随机试验验证。

通常来讲，运动减少和久坐与房颤风险增加相关。HF-ACTION试验提示，HFrEF患者进行运动可改善生活质量、运动耐受性和功能状态，但对之后的房颤风险无影响。

观察性研究显示，睡眠呼吸暂停与房颤相关。睡眠呼吸暂停通常还与HFrEF患者的血流动力学紊乱程度相关。然而，目前尚无支持治疗睡眠呼吸暂停以预防或治疗HFrEF合并房颤的随机试验证据。

酒精可导致一种特殊类型的扩张型心肌病的发生；因此无论患者的房颤状态如何，均建议戒酒。

2.HFrEF合并继发性房颤的药物治疗

（1）β受体阻滞剂

尽管β受体阻滞剂可使HFrEF患者的死亡率降低约35%，但在合并房颤的HFrEF患者中似乎无显著获益。荟萃分析（18254例，3066例房颤患者）显示，β受体阻滞剂仅降低了窦性心律患者的死亡率和心衰住院率，但房颤患者没有获益。

然而，随机对照试验并未纳入快速性房颤患者，因此将β受体阻滞剂作为合并快速性房颤的HFrEF患者心室率控制的一线用药是合理的。

基于一些事后分析结果，有理由认为，低剂量或高剂量β受体阻滞剂在合并永久性房颤的HFrEF患者的心率控制中同样有效。

女性患者或可在降低剂量的药物中获得相似的疗效。

图2 根据基线时的房颤状态对HFrEF进行最佳药物管理和节律控制

（2）地高辛

对于不能耐受β受体阻滞剂起始治疗或向上滴定的快速性阵发性房颤和永久性房颤患者，或可应用地高辛进行治疗，其可减缓房室结传导速度，且无负性肌力作用。地高辛可降低HFrEF患者因心衰住院的风险，且对死亡率无影响。

在进行心率控制时，为避免死亡率增加，应避免应用地高辛的最小有效剂量（≥1.2 ng/ml）。

（3）肾素—血管紧张素—醛固酮系统（RAAS）抑制剂

在HFrEF患者中，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）可降低房颤发生率。

与ACEI/ARB相比，血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）的疗效或更佳，是合并房颤的症状性HFrEF的首选治疗方案。

无论HFrEF患者的房颤状态如何，盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）均可降低患者的死亡率，也可降低HFrEF患者发生房颤的风险。

（4）钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂

无论房颤状态如何，SGLT2抑制剂均可使HFrEF患者获益（改善症状、心衰住院和死亡风险）。一项荟萃分析显示，SGLT2抑制剂或可降低房颤发生率。但尚需进一步研究来探究SGLT2抑制剂对房颤合并HFrEF患者的影响。

3.抗凝治疗

在合并房颤的HFrEF患者中，血栓栓塞风险更高，更需要进行抗凝治疗，但在这种情况下CHADS₂-VASC评分的鉴别价值有限。

与华法林相比，DOACs的出血风险低、使用方便，可更显著地降低患者的卒中及全因死亡风险，可作为优选的药物治疗方案。

4.药物复律

药物复律不是合并继发性房颤的HFrEF患者的一线治疗策略。荟萃分析表明，与心率控制相比，应用药物进行节律控制不能改善心衰住院率或死亡率。

如果HFrEF患者进行药物复律，则以胺碘酮为主，其在很大程度上对生存率没有影响。然而，SCD-HeFT试验显示，在NYHA III级的HFrEF亚组患者中，胺碘酮或可增加死亡率。总体而言，药物复律或可减弱HFrEF患者耐受指南导向药物治疗的能力。

多非利特是一种可用于HFrEF患者的抗心律失常药物。在HFrEF患者中，其比胺碘酮在血流动力学上的耐受性更好，但发生多形性室性心动过速的风险更大，应密切监测。

索他洛尔及Ⅰa类和Ⅰc类抗心律失常药具有负性变力作用，不应用于HFrEF。

5.导管消融

在维持窦性心律方面，导管消融较药物复律更有效。ESC最新指南指出，如果首选节律控制，且患者愿意进行导管消融，则导管消融适用于HFrEF合并房颤患者（首次复律Ⅰ类推荐；应用抗心律失常药物失败后ⅡA类推荐）。

6.房室结消融和双心室起搏

对于合并房颤的HFrEF患者，如果心率控制较难，且不能选择肺静脉隔离，则应进行房室结消融和CRT。

对于进行CRT治疗的宽QRS波心动过速患者，房室结消融或有助于优化CRT治疗。

7.心动过速性心肌病的心律控制

在心动过速性心肌病患者中，尚没有与节律控制相关的大型随机对照研究来指导治疗，许多患者可通过控制心率和标准药物治疗得以改善。

研究提示，房颤消融或为心动过速性心肌病治疗最为有效的措施，且或对心率控制具有增量获益，但仍需研究证实其是否可作为一线治疗策略。

对于不希望进行侵入性治疗的患者，可考虑胺碘酮诊断/治疗性试验，患者对胺碘酮的反应或有助于指导后续治疗策略。

对于维持窦律可能性较低或节律控制失败/疗效下降的患者，房室结消融术可作为二线治疗选择。对于同时具有房室结消融术或房颤消融适应证的患者，导管消融的疗效或更佳。

8.心房二尖瓣反流及对房颤的影响

对于合并药物难治性重度二尖瓣反流的HFrEF患者，经导管二尖瓣缘对缘修补术可改善生存率、症状及心衰住院风险。

HFpEF合并房颤的治疗

1.生活方式改善及一般治疗

HFpEF患者的非药物治疗通常与HFrEF患者相似，包括戒酒、减重等。

值的注意的是，对于超重的HFpEF伴房颤患者，减重尤为重要，其可降低房颤复发风险和心房的反向重构。此外，持续气道正压通气在缓解房颤或改善HFpEF结局方面的作用也尚未被证实。

2.HFpEF合并房颤的药物治疗

目前已证实，SGLT2抑制剂可降低HFpEF患者的因心衰住院率，改善生活质量，增加6min步行距离（与房颤状态无关）。DECLARETIMI 58试验提示，SGLT2抑制剂或可延缓房颤进展，但具体机制尚未明确。

除SGLT2抑制剂外，在HFpEF中并未证实大多数HFrEF治疗药物的有效性（如ARB、ACEI及β受体阻滞剂等）。

MRA相关的TOPCAT试验也未证实螺内酯在心衰住院、心源性死亡和心脏骤停主要终点事件方面有获益。

3.HFpEF的节律控制策略

早期节律控制或有助于改善HFpEF患者的心血管死亡和卒中风险，尤其是在HFpEF早期。

观察性研究表明，导管消融术后维持窦性节律患者的血流动力学或可改善。但目前尚无证据证实，导管消融在HFpEF合并房颤患者中的疗效如何，尚需专门的随机对照试验验证。

4.心房二尖瓣反流和三尖瓣反流

房颤可引起心房二尖瓣反流和三尖瓣反流。对于新近发作的房颤，心律控制或有助于减少反流。

导管消融或经导管/外科二尖瓣修补术的随机试验不适用于合并心房二尖瓣反流的HFpEF患者。

参考资料：

[1]Debabrata Mukherjee. Management of Atrial Fibrillation in HFrEF and HFpEF. Aug 09, 2022.

[2]Yogesh N.V. Reddy, Barry A. Borlaug , Bernard J. Gersh. Management of Atrial Fibrillation Across the Spectrum of Heart Failure With Preserved and Reduced Ejection Fraction. Circulation. 2022; 146:339–357. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.122.057444.