编译：吕佳欣、普隽；点评：袁红斌
海军军医大学附属长征医院
在肩部手术中，肌间沟臂丛神经阻滞是最常用的区域麻醉技术。传统意义上，它为术后提供了显著的镇痛益处。然而，即使使用长效局部麻醉剂，如布比卡因，持续时间也不超过24小时。地塞米松是一种广泛使用且有效的佐剂，可将镇痛时间延长6～8小时，已有多项研究支持将其用于上肢手术区域麻醉。
脂质体布比卡因是布比卡因缓释剂型，常用于手术部位浸润和腹横肌平面阻滞，旨在提供长效镇痛。最近，批准将其用于肌间沟臂丛神经阻滞。一项多中心安慰剂对照试验表明，与生理盐水相比，脂质体布比卡因在术后48小时内显著降低疼痛及减少阿片类药物用量，同时证明了其安全性与有效性。但目前尚不清楚脂质体布比卡因是否可以显著延长镇痛时间并作用优于常规布比卡因。本期带来《Anesthesiology》一项研究，比较这两种阻滞药物方案在肩关节镜手术中的应用。
背景与方法
既往文献表明布比卡因复合地塞米松可以将周围神经阻滞的作用延长至术后30小时，因此本研究尝试比较脂质体布比卡因与常规布比卡因复合地塞米松应用于肌间沟臂丛神经阻滞的作用。主要假设：脂质体布比卡因术后72小时疼痛评分不劣于布比卡因复合地塞米松的作用。
纳入标准：年龄≥18岁；ASA: I～III级；接受肩关节镜手术；说英语患者。排除标准：即往存在神经系统疾病、颈椎病、慢性疼痛综合征、对研究药物过敏者；严重呼吸系统疾病；不能遵从研究方案的精神或认知障碍患者；药物或酒精滥用史；慢性阿片类药物使用史(超过3个月或吗啡当量超过5mg/日，持续1个月)；全身麻醉或臂丛神经阻滞禁忌症；妊娠及计划中的肩关节开放手术。
手术前在等候区对术侧肢体进行感觉（对轻触的完整感觉）和运动强度检查（0-5分），收集基线检查正常患者的基线数据。
患者入手术室，给予静脉注射咪达唑仑2-5mg，超声识别颈神经根和肌间沟位置。采用平面内技术将阻滞针穿刺入肌间沟，直至针尖达C5和C6神经根之间，一组给予10ml 133mg脂质体布比卡因与5ml 0.5%布比卡因混合物15ml，另一组给予15ml 0.5%布比卡因与4mg地塞米松混合物15ml。值得注意的是，脂质体布比卡因组中布比卡因的总量（133mg脂质体布比卡因+25mg常规布比卡因）高于布比卡因复合地塞米松组（75mg常规布比卡因）。
阻滞完成后，给予丙泊酚2mg/kg进行全麻诱导，置入喉罩，根据需要输注丙泊酚和芬太尼（25-50μg，直至200μg）维持麻醉。手术结束前及术后每6小时给予酮咯酸（＜65岁或＞50kg给予30mg，＞65岁或＜50kg者给予15mg）。术后予对乙酰氨基酚（1g，＜50公斤者给予750mg）。疼痛控制：轻度疼痛（NRS1-3）每6小时服用50mg曲马多；中度疼痛（NRS4-6）每6小时服用100mg曲马多（＜50kg，给与75mg）；重度疼痛（NRS7-10）每3小时服用5mg羟考酮；根据需要每15分钟静脉注射0.5mg氢吗啡酮，最多1mg，用于补救性镇痛。
患者到达PACU后通过酒精拭子和握力测试，对感觉和运动阻滞程度进行评估；记录PACU停留时间；评估患者肌间沟臂丛神经阻滞相关副作用；每30分钟记录一次静息时数字疼痛评分（NRS），并在患者从PACU转出时记录阿片类药物消耗量。在术后第1-4天和第7天通过电话采访，记录患者休息和运动时的数字疼痛评分、简明疼痛评估量表、阿片类药物使用量、满意度、阻滞持续时间、感觉和运动阻滞消退的时间。
由于有几项比较脂质体布比卡因与布比卡因联合佐剂的试验显示没有优势，本试验决定进行非劣效性研究。进行非劣效性为1.3（先前试验定义）的单侧双样本t检验，以确定脂质体布比卡因组在术后24-72小时，静息数字疼痛评分在α水平为 0.05时，是否不劣于布比卡因复合地塞米松组。
研究结果
共112名患者参与该研究，每组56名，脂质体布比卡因组中一名患者因更改手术方式被剔除。两组基线人口统计学特征无显著差异，见表1。患者随机化和排除试验标准流程，见图1。
图1 试验流程图
表1 患者特征和人口统计
脂质体布比卡因组术后3天的平均NRS评分不劣于布比卡因复合地塞米松组（2.4 [1.9] vs 3.4 [1.9]、–1.1 [–1.8，–0.4]；P < 0.001 表示非劣效性；见表 2）。优效性检验（单边t检验）表明，脂质体布比卡因组术后3天的平均NRS评分不优于布比卡因复合地塞米松组（P = 0.998）。
脂质体布比卡因组在术后第1、2、3天，静息时NRS评分较低，具有统计学意义（P = 0.025、<0.001 和 0.028；见表2）；在术后第2、3天运动时NRS评分较低，具有统计学意义（P = 0.025 和 0.041；见表2），但均无临床相关性（使用1.3的先验临床相关性，见图 2A）。
表2 数字评定量表疼痛评分
在术后第2、3、4天，脂质体布比卡因组的平均疼痛干扰评分显著降低（P = 0.035、0.014 、0.043；见表 3）。但在任何时间点均未达到临床意义（使用先验临床相关性2.1；见图2B）。
图2：(A)静止时数字评定量表疼痛评分的平均差异，将数据绘制为平均值±95% CI；(B)随时间推移的简明疼痛量表疼痛评分（疼痛干扰），数据绘制为每个随机分组随时间变化的平均值±95% CI。
表3 简明疼痛评估量表：疼痛干扰评分
在任何时间点，两组间阿片类药物消耗量无明显差异：术中、PACU、术后第1至4天和第7天（P=0.090、0.942、0.102、0.110、0.116、0.549 和 0.599；见表4、图3）。
表4 阿片类药物消耗量
图3 阿片类药物的总消耗量
脂质体布比卡因组与布比卡因复合地塞米组间的阻滞持续时间无显著差异（26 [20, 42]h vs 27 [20, 39]h, P = 0.851；见表5）。感觉阻滞消退时间（27 [21, 44] h vs. 31 [20, 42] h, P = 0.862）和运动阻滞消退时间（27 [21, 48] h vs. 27 [19, 40 ] h, P = 0.436)也无明显差异。
表5 阻滞持续时间，感觉及运动阻滞消退时间
在PACU中，布比卡因复合地塞米松组患者满意度更高（9.8 vs 9.4,P = 0.032；见表6）。在其他时间点，两组间无明显差异（图4）。任何时间点均无临床显著差异。
表6 患者满意度
图4 患者满意度
阻滞成功率、PACU转出时间无临床显著差异（见表7）。术后第7天神经系统症状，组间无统计学差异（6 vs 3,P = 0.483）。脂质体布比卡因组术后第1天声音嘶哑的病例较多（25vs 14,P = 0.014）。
表7 术后神经系统症状、PACU转出时间和肌间沟臂丛神经阻滞相关副作用
讨论
本研究是一项随机对照试验，比较脂质体布比卡因与布比卡因复合地塞米松行肌间沟臂丛神经阻滞，在门诊肩关节镜手术患者术后疼痛中的应用。研究结果表明，脂质体布比卡因术后3天的NRS评分不劣于布比卡因复合地塞米松组；阻滞持续时间与常规布比卡因复合地塞米松组相似（约30小时），但不支持早期文献中声称的48-72小时。镇痛持续时间、运动/感觉消退时间和阿片类药物消耗量各组间无明显差异；两组均能实现长时间镇痛（超过24小时）。这与最近关于神经周围给予脂质体布比卡因与常规布比卡因比较的相关综述和荟萃分析结果相似。脂质体布比卡因与常规布比卡因相比，在疼痛评分方面存在统计学差异，但在临床上无显著差异。术中阿片类药物的使用在两组间没有差异。
肌间沟臂丛神经阻滞有膈神经麻痹的风险，即使给予15ml的低剂量，发生率也可达71%。延长阻滞可能引起膈肌麻痹风险增加。本研究表明，两组在术后第1天呼吸困难的发生率相似（14% vs 13%,P = 0.907）。另一个与肌间沟阻滞相关的副作用，声音嘶哑，在术后第1天脂质体布比卡因组中更为常见（50% vs 26%,P=0.014）。两组均未出现严重不良反应和神经系统并发症。
本研究也存在一些局限性：首先，由于脂质体布比卡因的乳白色外观，执行阻滞的麻醉医师无法对分组不知情，这可能影响术中阿片类药物的使用。其次，阻滞操作人员的经验水平各不相同，这可能导致准确的注射位置和给定体积的可变性。第三，出院后信息是通过电话采访收集，可能存在回忆偏差。第四，我们的结果可能不适用于肩关节置换术，或者可能不足以作为主要的麻醉方式。未来还需要进行更进一步的剂量-体积研究，以确定实现手术麻醉所需的最低剂量。最后，虽然在布比卡因中添加地塞米松已被广泛使用及研究，但这种方式仍属于超说明书使用。
总之，在行肌间沟臂丛神经阻滞中，应用脂质体布比卡因提供的有效镇痛作用类似于常规布比卡因复合地塞米松。鉴于成本差异较大，重新评估脂质体布比卡因在门诊肩部手术中的作用应更为谨慎。
骨麻征途的点评
脂质体布比卡因（EXPAREL）于2011年美国FDA批准使用，是一种将布比卡因与DepoFoam技术相结合的局麻药缓释剂，旨在延长局部麻醉药物的作用时间，被批准用于成人单剂量局部浸润，以及肌间沟臂丛神经阻滞产生术后局部镇痛作用。
布比卡因是目前作用时间最长的局部麻醉药物，而布比卡因与地塞米松联合使用可有效延长周围神经阻滞的作用时间，因此该篇研究将脂质体布比卡因与标准布比卡因复合地塞米松在肌间沟臂丛神经阻滞的作用进行比较。研究表明：脂质体布比卡因术后3天的NRS评分不劣于常规布比卡因复合地塞米松；术后NRS评分较低，虽具有统计学意义，但无临床相关性。同时本研究中脂质体布比卡因阻滞持续时间约30小时，而非宣传的72小时之久，与常规布比卡因复合地塞米松阻滞时间相似。而在镇痛持续时间、运动/感觉消退时间和阿片类药物消耗量方面两组间无明显差异；因此，该研究认为应用脂质体布比卡因能够提供与常规布比卡因复合地塞米松类似的镇痛作用。而2021年2月发表在Anesthesiology的一篇关于脂质体布比卡因临床应用的研究表明：无论是作为手术浸润，还是周围神经阻滞，目前的证据都不支持在术后疼痛治疗时常规使用脂质体布比卡因而非标准的局麻药物。同样在2021年1月发表在Anesthesiology的另一篇系统性回顾meta分析亦认为：外周神经阻滞中脂质体布比卡因并不优于非脂质体布比卡因。加之脂质体布比卡因价格高昂，使得其临床推广应用一直存在争议。因此未来或许还需要更多临床试验来证明：与价格较低的局麻药相比，脂质体布比卡因在改善疼痛方面是否更具优势，才能让临床医生认可并使用该药物。编译：吕佳欣、普隽
点评：袁红斌
（本栏目由仙琚制药公益支持，仅供医学专业人士参考）
原文链接：Kim DH, Liu J, Beathe JC, Lin Y, Wetmore DS, Kim SJ, Haskins SC, Garvin S, Oxendine JA, Ho MC, Allen AA, Popovic M, Gbaje E, Wu CL, Memtsoudis SG. Interscalene Brachial Plexus Block with Liposomal Bupivacaine versus Standard Bupivacaine with Perineural Dexamethasone: A Noninferiority Trial. Anesthesiology. 2022 Mar 1;136(3):434-447. doi: 10.1097/ALN.0000000000004111. PMID: 35041742.
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